जिल्ला विकास समितिको कार्यालय, गोरखामा तपाईलाई स्वागत छ।

जन्म दर्ता

२. नवजात शिशुको बाजेको नाम थर

	बाबुको	आमाको
नाम थर
स्थायी ठेगाना
शिशु जन्मदाको उमेर
जन्म भएको देश
नागरिकता

शिक्षा
धर्म
मातृभाषा
यो शिशु समेत गरी हाल सम्म जन्मेको सन्तान संख्या	XXXX
यो शिशु समेत गरी जिवित सन्तान संख्या	XXXX
शिशु जन्मदा मद्धत गर्ने व्यक्ति	XXXX
विवाह भएको साल

नाम
नवजात शिशुसँगको नाता
ठेगाना
नागरिकता लिएको

नोट :– यो फाराम सँगै संलग्न गर्नुपर्ने कागजातहरु १) बाबु / आमाको नागरिकताको सक्कल र नक्कल दुबै पेश गर्ने –१ । २) बसाई सरि आएको खण्डमा बसाई सराईको प्रमाण–पत्रको सक्कल र नक्कल दुबै पेश गर्ने –१ ।